Prostat kanseri, erkeklerde akciğer kanserinden sonra en sık görülen kanser türü ve toplumda her 6 erkekten birinde (1/6) karşımıza çıkıyor. Prostat kanseri tanısı koyduğumuz hastalarımızda hastalık 3 şekilde karşımıza çıkıyor:
- Sadece prostatın içinde olduğu evrede yakalanmış (tanı konmuş) prostatın çok yakınındaki organ ve dokulara (prostat etrafındaki kapsüle = prostatın kabuğuna veya meni keselerine) sıçramaya vakit bulamamış. Bu evrede yakaladığımız hastalar Cerrahi tedaviden çok büyük yarar görüyorlar ve hastalıktan tamamen kurtulma oranı: %90 civarında. Bu evre ürolojide t2 evresi olarak isimlendiriliyor. T2 evresini de prostat dışına taşmamış olmasına rağmen prostat içinde ne kadar ilerlediğine bakarak t2a, t2b ve t2c olarak ayırıyoruz.
Aşağıdaki şemada görüldüğü gibi:
- T2a prostatın bir yarısında küçük bir başlangıç ve hastalığın en erken yakalanmış hali
- T2b prostatın bir yarısını tamamen tutmuş daha ileri hali
- T2c prostatın her iki yarımını tutmuş ve prostat etrafındaki kapsüle (prostatın kabuğuna) değmiş ama onu delmemiş hali
Şekil 1. Prostat kanserinde t2 evrelerini gösteren görsel
- Prostatın kabuğunu delmiş prostat dışına çıkmış ama meni keselerine girmemiş, bu evreyi t3a olarak adlandırıyoruz.
Prostat dışına çıkmış ve meni keselerine yayılmış (girmiş) bu evreyi t3b olarak adlandırıyoruz. T3 evresi genel ismi ile lokal ileri prostat kanseri olarak anılıyor, yani prostat kabuğunu delip dışına taşmış, meni keselerine girmiş ya da girmemiş ama uzak organlara yayılmamış evre. Bu evrede Radikal Prostatektomiye ek olarak geniş Lenf dokusu da çıkarmak gerekiyor.
Şekil 2. Prostat kanserinde t3 evrelerini gösteren görsel
- Metastatik dediğimiz kemiklere ya da karın içindeki lenf bezlerine ya da başka organlara yayılmış hali. Bu evre t4 olarak biliniyor.
Cerrahi tedavi hangi evrede yapılmalı?
Hastalığı t2 evresinde yakalarsak (zaten en çok istenilen bu evrede yakalamak, PSA dediğimiz basit kan testinin 50 yaşından sonra senede bir bakılması, ürolojik kanserle uğraşan bir üroloji uzmanının prostat muayenesi bu amaçla yaygınlaştırılmak isteniyor) ya da t3 evresinde yakalarsak cerrahi tedavi ilk seçenek ve çok başarılı sonuçlar elde ediyoruz.
T2 evresinde iken tanı koyduğumuz ve ameliyatını gerçekleştirdiğimiz hastaların ameliyattan kazanması gereken 3 fayda var:
- Geride kanser hücresi, dokusu bırakmadan prostat ve meni keselerini çıkarabilmek: Bu tamamen cerrahın tecrübesi ile ilgili olup t2a ya da t2b ya da t2c hangi evrede olursa olsun tecrübeli cerrah geride tümörlü doku bırakmadan bu ameliyatı yapabilmelidir. Bizim bu evrede karşımıza çıkıp ameliyatını gerçekleştirdiğimiz hastalarımızda geride tümör dokusu kalma oranımız: “%0” (yüzde sıfır) dır.
- Hastanın idrarını tutabilmesi: Bu da tamamen cerrahın tecrübesi ile ilgili olup, bizim ameliyatını gerçekleştirdiğimiz hastalarımızda idrar tutamama oranı: “%1” civarındadır.
- Ameliyat sırasında ereksiyonu sağlayan sinirlere zarar vermemek ve ereksiyonun (sertleşmenin) ameliyat sonrası devam etmesini sağlayabilmek.
Cerrahi tedavi robot yardımlı mı/klasik cerrahi mi olmalı?
Bu bölümü sizlere yazarken dünyada tıpta çok ilerlemiş ülkelerde (ABD/Avrupa Ülkeleri) yapılmış çok sayıda iki tekniğin karşılaştırmalı bilimsel çalışmalarının sonuçlarını ve Avrupa Üroloji Birliği (EAU), Kanada Üroloji Birliği (CAU) gibi dünya ürolojisine biz üroloji uzmanlarının tedavide uyması gereken kılavuzları (guidelines) ile yön veren merkezlerin aldığı kararları (hangi cerrahi tekniğin (robotik mi/klasik mi) aktararak kendinizin ya da yakınlarınızın hastalanması durumunda ameliyat çeşidi kararını vermenizde yardımcı olmaya çalıştım.
Prostat kanseri cerrahi tedavisinde t2 ve t3 evresinde yapılan ameliyatın ismi “Radikal Prostatektomi” olup prostat ve meni keselerini bir bütün halinde çıkarıp penis içi idrar yolu ile idrar kesesini yeniden birleştirmek işlemidir. Son derece hassas ve öğrenme eğrisi cerrahlar için uzun süren bir ameliyattır.
Klasik cerrahi (açık cerrahi):
- İlk defa 1982 de tanımlanmıştır. Göbek altından uzunlamasına 10-12 cm lik kesi ile karın kaslarını kesmeden kasları aralayarak ve karın içine girmeden, yani ince ve kalın barsaklar, mide, dalak pankreas gibi organların bulunduğu karın boşluğunu açmadan leğen kemikleri arasından prostata ulaşılarak yapılır.
- Bu işle uğraşan cerrah, dokuları 3.5 kat büyüten özel yapım gözlükler kullanır ve organ ve dokulara dokunabilme şansına sahiptir. Prostat dokusundaki sertliğe dokunabilmek çok önemlidir çünkü kanser sertlik demektir sertlik ile anlaşılır.
- Ameliyatı yapan cerrah ameliyat masasında bizzat ameliyatın içindedir.
- Bütün dünyada açık cerrahinin kanserden arındırma, idrar tutabilme ve ereksiyonun devamı gibi sonuçları mükemmeldir.
- Uzun bir süredir yapılan oturmuş bir teknik olduğu için uzun süreli (15-20 yıl) sonuçları elimizdedir.
Robotik cerrahi nedir?
- 2001 yılında yapılmaya başlanmıştır
- Laparoskopik cerrahidir, yani karın duvarına açılan her birisi yaklaşık 2-2.5 cm lik 6 adet delikten kamera ve diğer cihazları sokarak bunları cerrahın uzaktan kumanda ile yönetmesi ile yapılır
- Karın içi organlar (mide, ince ve kalın barsaklar, pankreas, dalak gibi) karın içine sokulan aletler zarar vermesin diye karın içi karbondioksit gazı ile şişirilerek cerrahi işlem gerçekleşir yani robotik cerrahi karın içine girilerek yapılır. Açık cerrahi gibi karın içine girmeden yapılmaz
- Karın içindeki kamera görüntüyü 10 kat büyütmektedir ve 3 boyutlu görünür ancak ameliyatı yapan cerrah ameliyat masasında değil, uzaktadır, ameliyat masasının dışında bir konsoldadır dolayısıyla organ ve dokulara dokunabilme sertlik hissedebilme şansı yoktur
- Robotik cerrahinin bütün dünyada uzun dönemdeki kanserden arındırma, idrar tutabilme, ereksiyonun devamı gibi sonuçları henüz yeni bir teknik olmasından dolayı daha netleşmemiştir, çalışmalar devam etmektedir
Klasik Radikal Prostatektomi (açık) ile Robot Yardımlı Laparoskopik Radikal Prostatektomi sonuçlarının karşılaştırılması
Bu bölümü yazarken her iki ameliyat çeşidinin dünyada yapılan en ciddi bilimsel karşılaştırmaların sonuçlarını ve o çalışmaları okumak isteyenler için internetten ulaşım adreslerini (linklerini) buraya koydum:
- Ameliyat sonrası erken dönem ve geç dönemde ağrı: Ameliyat sonrası erken dönemde yani hastanın hastanede yattığı 3-4 gün içinde ve ilk 30 gün içinde açık cerrahide daha az karın ağrısı olduğu saptanmış, bunun sebebi olarak robotik cerrahi de karın içine girildiği için uzun dönemde ince barsaklarda yapışıklıklar oluşması sorumlu tutulmuş. Açık cerrahide kas kesmeden kas arasından karın içine girilmeden ameliyat gerçekleştirildiği için geç dönemde erken dönemde ağrı robotik cerrahi ile aynı, ancak geç dönemde daha az olmaktadır.
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26936203
- Fonksiyonel sonuçlar (idrar kaçırma ve ereksiyonun korunması): Radikal Prostatektomi ameliyatı robot yardımlı ya da açık (klasik) cerrahi ile yapılsın hastaların bir müddet sonra idrarını tutabilmesi en önemli amaçlardan biridir.
Bu konuda her iki ameliyat tekniğini kıyaslayan birçok bilimsel çalışma yapılmış ve iki ameliyat tekniğinin sonuçları arasında hiç fark bulunamamıştır. Yani her iki ameliyatın idrar tutabilme ile ilgili hastalara verdiği aynıdır.
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27474375
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25770484
Ereksiyonun korunması prostat içinde sınırlı tümörlerde söz konusudur, yani t2 tümörlerde robotik cerrahi ile açık cerrahi yapılan hasta grupları arasında ereksiyonun korunması açısından fark bulunamamıştır.
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27474375
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24454607
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20428292
- Hasta tatmini ve ameliyattan duyulan pişmanlık: Robotik cerrahi ameliyatı olan hastaların bu yöntemi seçtikleri için pişman olma oranı açık cerrahiye oranla 3-5 kat fazla bulunmuştur. Bunun da nedeni hastaların robotik cerrahiden adeta mucizevi beklentilerinin olması ve ameliyat sonrasında bunu bulamamış olmaları şeklinde izah edilmektedir.Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18585849
- Onkolojik sonuçlar (ameliyat sonrası tümör dokularının vücut içinde kalmadan tamamen çıkarılabilmesi ve buna bağlı ilave tedavi alma gerekliliği olmaması): Kanser cerrahisinde amaç tümörün tamamen çıkarılabilmesi, yani vücut içinde tümör dokusunun kalmamış olmasıdır. Prostat kanser cerrahisinde çıkarılan dokuların patolojik incelenmesi sonucu raporda “cerrahi sınırda tümör devam ediyor”, ya da “cerrahi sınır pozitif” şeklindeki ifade vücut içinde tümör dokusunun kaldığı manasına gelir; patoloji raporundaki “cerrahi sınırlar temiz” ya da cerrahi sınırda tümör yoktur“ ifadesi tümörün tamamen çıkarıldığı manasına gelir.
- Açık cerrahi ile robotik cerrahi sonuçları arasında bu konuda yapılan çalışmalarda onkolojik sonuçlar arasında fark bulunamamış yani her bir ameliyat tekniğinin diğerine üstünlüğü saptanamamıştır.
Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27474375
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24733797
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22749851
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23764016
- Tümörün tamamen çıkarılması öncelikle cerrahın tecrübesi ile ilgilidir, özellikle T2 evresinde geride tümör bırakmadan çıkarabilmek cerrahın adeta barometresi gibidir, yani t2 evresinde tecrübeli cerrah tamamen cerrahi sınırlar temiz olarak çıkarabilmelidir, bizim açık cerrahi ile ameliyatını gerçekleştirdiğimiz t2 evresindeki hastalarımızda cerrahi sınır pozitifliği yani geride tümör kalma oranı: %0 (yüzde sıfır) dır.
- Cerrahi sınır pozitifliği ya da cerrahi sınırların temizliği ileri evre prostat kanserinde yani t3 evresinde “hem cerrahın tecrübesi hem de hastalığın ne kadar ilerlediği“ ile ilgilidir. T3 evresinde bizim gerçekleştirdiğimiz ameliyat sonuçlarında cerrahi sınır pozitifliği oranı: %18 dir.
- Türkiye’den dünyanın sayılı dergilerinde yayınlanan 2014 yılına ait çalışmada Türkiye’de birçok merkezden toplanan robotik cerrahi sonuçlarında T2 evrede geride tümör kalma (cerrahi sınır pozitifliği) oranı: %6.1 (bizim %0), T3 evrede: %37.1 (bizim %18) olarak bulunmuştur.Link: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25216924
- Yara enfeksiyonu/yara iyileşmemesi: İki ameliyat çeşidi arasında fark bulunamamıştır, yara enfeksiyonu özellikle ameliyatın gerçekleştiği hastane ortamı ile yakın alakalıdır.
- İngiltere’den Ürolog Prof. Dr. Prokar Dasgupta’nın (GB), Avrupa Üroloji Birliği (EAU) 2018 Danimarkada’ki kongresinde Prostat kanseri ameliyatının robotik veya klasik gerçekleştirilmesiyle ilgili konuşması:Link:
http://eau18.uroweb.org/robotic-surgery-is-unnecessary-in-the-developing-world/
Sonuç
Prostat kanseri tedavisinde Radikal Prostatektomi ameliyatı t2 ve t3 evresinde ideal ve birinci tercih tedavi yöntemidir.
Bu cerrahi günümüzde iki şekilde yapılmaktadır:
- Klasik (açık) cerrahi
- Robot yardımlı laparoskopik cerrahi
Her iki ameliyat tekniğinin Eylül 2017 itibariyle
- Onkolojik sonuçları (geride tümör kalma-cerrahi sınır) arasında fark bulunamamıştır
- Fonksiyonel sonuçları (idrar tutabilme ve ereksiyon devamı/kaybı) arasında iki teknik sonuçları arasında fark bulunamamıştır
- Ameliyat sonrası erken dönemde ve 30 gün sonra ağrı açısından ciddi fark bulunamamış, barsaklarla ilgili karın ağrısı robotik cerrahide biraz daha fazla saptanmıştır
- Robotik cerrahide hastanede yatış süresi biraz daha kısadır (robotik cerrahide 2-3 gün, açık cerrahide 3-4 gün)
- Ameliyat sırasında kaybedilen kan miktarı robotik cerrahide açık cerrahiye oranla biraz daha azdır, ancak her iki cerrahi tekniğinde de kan nakli yapmayı gerektirecek boyutlarda değildir
***Avrupa Üroloji Birliği (EAU) ve Kanada Üroloji Birliği (CAU) hastalara şunu tavsiye etmektedir***:
“Hangi ameliyat tekniğini seçmeniz değil, doğru tecrübeli cerrahı seçmeniz gerekmektedir, hangi tekniği seçecekseniz o konuda tecrübeli cerrahı bulunuz.”
Biz hastalarımızla iki ameliyat çeşidini detaylı konuşup, hastanın isteği doğrultusunda Robot yardımlı ya da Açık cerrahi tekniği uyguluyoruz.